Yasal Bilgilendirme
Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Açık Rıza Formu
Doç. Dr. Serkan Doğan Üroloji Kliniği'ne ilişkin Hasta KVKK Aydınlatma Metni tarafıma sunulmuş ve içeriği hakkında bilgilendirildim. Aşağıdaki konularda tercihlerimi özgür irademle beyan ediyorum.
Hasta Bilgileri
Hasta Adı Soyadı: ........................................
T.C. Kimlik No: ........................................
Başvuru Tarihi: ........................................
Önemli: Her madde için tercihimi ayrı ayrı işaretliyorum. Bu form, yasal yükümlülük kapsamındaki sağlık hizmetleri için rıza belgesi değildir.
A. Elektronik İletişim Onayı
Randevu, test sonucu, kontrol hatırlatması ve bilgilendirme amaçlı SMS, telefon araması veya e-posta gönderilmesine izin veriyorum. Bu onay; teşhis/tedavi bilgilerini içermeyen idari bildirimler için geçerlidir.
☐ Açık Rızamı Veriyorum ☐ Açık Rıza Vermiyorum
B. Ticari Elektronik İleti (6563 Sayılı Kanun)
Sağlık kampanyaları, yeni hizmet duyuruları ve hasta memnuniyeti anketleri gibi ticari elektronik iletilerin SMS/e-posta ile tarafıma ulaştırılmasına izin veriyorum. Bu onayı, 6563 sayılı Kanun kapsamında İleti Yönetim Sistemi (İYS) üzerinden dilediğim zaman geri çekebileceğimi biliyorum.
☐ Açık Rızamı Veriyorum ☐ Açık Rıza Vermiyorum
C. Bulut Tabanlı Sistem ve Yazılım Hizmetleri
Hasta kayıtlarımın, kliniğin kullandığı bulut tabanlı yazılım altyapısına (sunucu konumu Türkiye/yurt içi) aktarılmasına ve burada işlenmesine izin veriyorum. Yurt dışı sunucu kullanımı söz konusu olduğunda bu konuda ayrıca bilgilendirileceğimi ve yeniden rızamın alınacağını anladım.
☐ Açık Rızamı Veriyorum ☐ Açık Rıza Vermiyorum
D. Hasta Memnuniyeti ve Hizmet Kalite Araştırmaları
İsim/kimlik bilgilerim paylaşılmaksızın, anonimize edilmiş tedavi sürecime ilişkin verilerin iç kalite değerlendirmesi ve hasta memnuniyeti araştırmalarında kullanılmasına izin veriyorum.
☐ Açık Rızamı Veriyorum ☐ Açık Rıza Vermiyorum
E. Akademik/Bilimsel Amaçlı Veri Kullanımı
Kimliğimin gizli tutulması ve/veya kişisel verilerimin anonimize edilmesi koşuluyla tıbbi verilerimin akademik makale, kongre bildirisi veya bilimsel araştırmalarda kullanılmasına izin veriyorum.
☐ Açık Rızamı Veriyorum ☐ Açık Rıza Vermiyorum
Açık Rızanın Geri Alınması
Yukarıda verdiğim açık rızalardan herhangi birini, kliniğimize yazılı başvuru veya info@drserkandogan.com.tr adresine e-posta göndererek herhangi bir zamanda geri çekebilirim. Rızanın geri çekilmesi, geri çekme tarihinden önceki işlemlerin hukukiliğini etkilemez.
İmza
Hasta Adı Soyadı: ........................................
Tarih / İmza: ........................................
18 Yaş Altı İse Veli/Vasi Adı Soyadı: ........................................
Veli/Vasi İmzası: ........................................
Bu formun bir sureti tarafıma verilmiştir.